北京好中医叶霈智：中药治疗化疗相关血小板减少体会

化疗作为恶性肿瘤常用治疗手段，在综合治疗模式中占有重要地位。骨髓抑制是化疗最常见的不良反应之一，会造成患者近期血小板及白细胞数目的减少和远期三系细胞的减少，不仅严重影响患者的治疗进程和生活质量，更有部分患者的生存因此受到感染、出血等威胁。化疗相关血小板减少十分常见，病情严重者可导致出血倾向或自发性出血，被迫减少化疗药物剂量，甚至中止化疗。提升化疗强度，力求化疗疗程顺利、足量完成，相应提高患者生存质量是目前的治疗努力方向。骨髓抑制造成的外周血血小板减少，临床可见皮肤紫癜、鼻衄、齿衄、便血等，严重者可因消化道大出血或颅内出血而危及生命。白介素-11、血小板生成素( TPO)等常规治疗药物不良反应较大、疗效不稳固。血小板输注作为重度血小板减少症的标准治疗方法，对一过性血小板减少疗效肯定，但存在供血来源不足、费用昂贵且可能发生感染、同种异体免疫反应等缺点，特别对于顽固性血小板减少效果不佳。血小板低于100x10⁹/L时即为血小板减少，低于50x10⁹/L时易表现出血倾向，主要症状是皮肤、黏膜出血，低于20x10⁹/L时可引起消化道、颅内等部位的自发性出血。化疗导致的血小板减少多数为轻中度，很少为重度^[1]，常伴有神疲倦怠、面色萎黄、四肢酸软、头晕、口干、纳呆等症状，当以“虚劳”为辩证纲目，若出血倾向明显，伴有皮下瘀斑、粘膜出血时，急则治其标，又当属“血证”范畴。

一、以补益脾肾、滋阴养血为法

肿瘤患者因癌毒耗伤正气，脏气受损，加之抗癌药物攻伐力强，邪实正虚是各类患者的共同病机。中医认为脾为后天之本，为气血生化之源。《灵枢∙决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。脾胃运化水谷精微是人体气血生化的物质基础，脾胃健运则气血生化有源；肾为先天之本，主骨、生髓、藏精，精血同源。化疗后血小板减少的患者常见神疲乏力、倦怠懒言、面色少华、气短心慌、腰膝酸软等症状，均为邪毒伤及脾肾，兼有阴血亏虚所致。故治疗当以益气健脾、养血补肾为主。脾、肾为先后天之本，二者相互资滋，在气血化生方面有重要协同作用。脾胃为水谷之海，主运化，又主统血，脾虚运化失司，气血生化乏源，气失固摄、血溢脉外。肾虚精不能生，血无以化。化疗药物为攻伐之品，多属热毒之性，易耗气伤阴、损伤脏腑功能，导致肝肾亏损、脾胃虚弱、气血不足等证。消化道反应和骨髓抑制是化疗药物最常见的不良反应，即是脾肾受损的表现。阴血乃有形之物，“阴在内，阳之守也”，脾肾亏虚既包括脾气、肾气之不足，更伴随体内精血的损耗。《内经》云：“精气夺则虚”、“精不足者补之以味”，“损者益之，劳者温之”。因此，在治疗血小板减少时宜补益脾肾，先后天同调，同时应注重滋阴养血。调补中焦，脾胃健运，则饮食得下、药力得化，后续的中药治疗和化疗才有可能继续进行。否则，脾失云化、胃纳无权，常见纳呆、腹胀、恶呕频做，若诸症渐重而顽固不愈，则治疗难度明显加大，血小板等各项指标及患者生活质量均难以改善。阴血有形之物难以速生，一方面需要患者改善饮食，在个人消化能力所能接受的程度内，适当多补充高蛋白饮食，另一方面需要处方中加强滋补肝肾阴血的药味。常选择左归丸、左归饮、六味地黄丸、一贯煎等方加减，药宏力专，同时应酌情配合血肉有情之品，如龟板、鳖甲、阿胶、紫河车等，增强滋补之功，方能使阴血生化有源。

补益之药物性味多偏温补，在温补之中特别须注意以下几方面。首先，用药宜凉润、忌温燥。血小板减少者常伴有一些出血倾向，而温补药物过多或较长时间服用，易助生内热，热盛则易伤络动血、迫血妄行，加之患者血小板数目减少、凝血功能异常，易诱发或加重出血。因而化疗后骨髓抑制患者，若以血小板减少为主，则应注意补益脾肾药物不可过于温燥，宜凉润、平补，滋补阴血常选用白芍、首乌、桑葚、石斛、女贞子、旱莲草等药物。其次，血小板减少之证总属“虚劳”范畴，处方中宜以生黄芪、党参等补气药物大补肺脾之气，取法张锡纯所拟升陷汤之意，适当配伍升麻、桔梗、柴胡等药味，升提胸中大气，肺脾之气充足则化源有靠。特别要提出的是升麻一味，升陷汤用量基础上适当增大剂量（6g-15g）有助于升提中气以助生发之意，在补益中气、滋补肝肾阴血的大队药物基础上，能促进血象恢复，迅速提高血小板水平。需要注意，上部出血倾向明显者慎用大量升麻。笔者曾遇一例患者，鼻咽癌同步放化疗后，骨髓抑制血小板明显减少，处方中升麻剂量由小渐大，血小板水平已逐步上升至安全水平（PLT>5*10⁹/L）。因当时忽略了患者放疗后鼻咽局部血管受损、易破裂出血的因素，升麻用至15g时，患者突发鼻腔、口腔少量出血，局部对症止血处理，停用升麻后缓解。该病例足以警示我辈在升麻使用过程中，留意患者既往治疗经过、详细询问病史的重要性。第三，注重中医整体观念，根据脏腑间生克乘侮的密切关系，化疗过程中往往同时伴随多个脏腑的气血阴阳亏虚。组方时可以按“母子相生”理论配伍药物，例如配用天冬、麦冬、百合、沙参等药物滋肺阴以补肾水。第四，尤须注重调护胃气。滋补肝肾阴血的药物常易导致滋腻碍胃，加之患者化疗期间多数化疗药物常伴有消化道反应，易损伤脾胃之气，导致脾胃气弱、气机逆乱、胃失受纳、腑气不降等病机变化。因此在组方遣药时，必须顾及患者脾胃功能调护，视患者体质和病情给予健脾和胃、开胃消食药物，必要时配以降逆止呕、通腑导滞之品，以免化疗过程中胃气内伤，饮食难进，影响化疗如期顺利完成。常效仿六君子、加味保和、六和汤之意，适当选择药物。六和汤出自《奇效良方》，由砂仁、半夏、杏仁、人参、茯苓、藿香、白扁豆、香薷、厚朴、木瓜、炙甘草组成，方中药物主入足太阴、足阳明两经，功能醒脾化湿、行气消食，主治风寒暑湿邪气损伤脾胃所致寒热交作、霍乱吐泻及倦怠嗜卧、口渴、便赤等症。引申该方之意，用治化疗后脾胃失和、恶心呕吐、胃纳欠佳、大便不调等症，颇为合拍。

此外，化疗后血小板降低者，常伴有外周血白细胞、血红蛋白等明显减少，症见乏力气短、心悸头晕，失眠多梦、记忆力下降等症状，在病机方面气血亏虚程度更甚，可以尝试配合中医外治方法，如艾灸、贴敷以改善病情。艾灸法可温经散寒通络、扶阳固脱举陷。因艾叶具有纯阳之性，且火性属阳，两阳相得，往往可以起到大补元气、回阳固脱之功效，常用穴位有气海、关元、神阙、足三里、脾俞、肾俞等。需要强调的是，使用艾灸法同样须警惕助热动血的可能性，需要事先对患者体质进行准确分析，内热过盛者不宜使用。贴敷法属于中医常用外治方法，具有适应症广、疗效确切、用药安全、简便易行等特点。常用药物有女贞子、熟地、肉桂、山萸肉、紫河车、枸杞、菟丝子、鹿角霜等。既往没有明显皮肤过敏倾向者都可以试用。

二、升高血小板常用药物

鸡血藤性温，味甘、苦，主入心、脾、肝经。《本草纲目拾遗》谓其“能生血、和血、补血、破血，又能通气孔，走五脏，宣筋络”。《饮片新参》称其“去瘀血、生新血，流利经脉。”鸡血藤功专养血补血，兼能行血、舒筋通络，善治腰膝酸痛、月经不调、麻木瘫痪等症。气味平和，润而不燥，补而不滞，避免了过多使用补益药物易致气血雍滞之弊，为治疗化疗后血小板减少的要药，兼能强壮筋骨，对于升高白细胞、血红蛋白均有一定功效。鸡血藤常用量为30g，必要时可重用60g。笔者体会单独使用鸡血藤这类补血药物效果有限，需借助参、芪等药物益气扶正，气运健旺、根本得固，方能促进心血化生。

仙鹤草又名“脱力草”，味苦、涩，性稍凉，入肝、脾、肺经。味涩而收敛，功专凉血、止血，兼有一定的强壮作用，又可消肿。《滇南本草》：“治妇人月经或前或后，赤白带下，赤白血痢。”仙鹤草是常用止血要药，各部位出血均可使用，对咳血、吐血、便血、紫癜、子宫出血均有疗效，不论寒热虚实皆可应用。当代著名医家朱良春先生认为仙鹤草味辛而能行^[2]，兼有行血、和血两种作用，收敛止血之中又兼有宣通之意，止血不留瘀，行血而不破血。常用剂量15g-30g，大剂量（60g以上）对于兼有出血倾向的血小板减少症尤为适宜，常配合黄芪、白芍、女贞子、阿胶、生地等益气、滋阴、补血药物同用，以促进血小板升高。现代药理研究表明，仙鹤草可使外周血中血小板数量明显增加，促进血液凝固^[3]。

阿胶味甘、平，入肺、肝、肾经，功能补血、滋阴、润燥，兼可止血，各种虚证皆可应用，常配合四物汤同用。阿胶用治化疗所致血小板减少，常规剂量3g-9g往往难以奏效，须重用至20g以上方能奏效。阿胶炒珠后可入煎剂服用方便，虽补血之力稍逊，但长于止血润肺，更适于血小板减少同时伴出血倾向者。大量服用阿胶，宜滋腻碍胃，症见食欲不振，苔厚腻，宜配合陈皮、砂仁、泽泻等同用，健脾和胃祛湿以助运化。研究表明阿胶能使外周血中血小板数量增多，凝血时间明显缩短^[4]。

虎杖味苦微寒，主入肝胆经，功能活血散瘀、祛风通络、清热利湿解毒。《药性论》谓其“治大热烦躁，止渴，利小便，压一切热毒”。《医林纂要》谓其“坚肾，强阳益精，壮筋骨，增气力”。笔者临床实践多例热毒内盛的血小板减少患者，以虎杖12g-20g加入处方中，可凉血解毒、通便，能有效促进血小板升高。需要注意的是，若血小板明显降低或者出血倾向明显时慎用虎杖。现代医学研究提示，虎杖的主要提取物虎杖苷能够显著抑制血小板聚集、进而具有抗血栓形成作用^[5]。

花生衣为豆科植物落花生的种皮，别名长果衣、落花生衣、红薄皮、红衣，味甘涩、性平，入肺、脾、肝经，有健脾和胃、养血止血、散瘀消肿之功，恰合化疗诱导血小板减少症的病机。民间常以花生衣20g-30g水煎服作为放化疗期间血小板降低的食疗方。动物实验提示，花生衣具有防治环磷酰胺诱导的小鼠血小板降低的作用^[6]，临床研究表明花生衣水煎提取液能够减轻化疗引起的血小板降低的作用^[7]。花生衣临床使用安全，无明显不良反应，亦可单独水煎代茶饮频服。

旱莲草味酸、甘，性平，主入肝肾经，功能滋阴补肾、凉血止血，又可乌须黑发，善治肝肾阴虚、虚火内盛引起的各种血症，如吐血、咯血、尿血、便血、崩漏等。《本草正义》谓其“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”。旱莲草常与女贞子相须为用，为二至丸，善补肝肾之阴。旱莲草常用量为15g-30g，若阴虚火旺明显者，则可加大用量至60g左右。现代药理研究表明，旱莲草能促进血小板生成、增加外周血小板数目，通过促凝血达到止血作用，同时还能够改善机体微循环，调节非特异性和特异性免疫功能^[8]，具有止血不留瘀的特点。

三、视标本缓急，分而治之

化疗导致患者血小板明显较少（PLT<< span="">2*10⁹G/L），则易发生皮肤、黏膜、消化道，甚至颅内等部位的自发性出血，“急则治其标”，需要依据“血证”辩证施治。出血部位、出血性状、病势缓急、伴随症状等不同，证候特点各异，治疗亦需随证而变。一般而言，化疗相关血小板减少所致的出血，以阴虚内热、内热炽盛为主，加之肿瘤病程相对较长，又经过化疗药物损伤，患者常常兼有正气大亏、气虚不摄的症状。具体在治疗方面，强调重视“宁血”之法，因势利导，而不是单单堆砌凉血、收敛、止血药物。宁血是指出血得止后，需要针对出血的根本病因针对性治疗，或清热、或润燥、或熄风、或降气，重点是“宁气以安血”。对症使用止血药物的同时，须辅以化瘀止血药物，方能使离经之血得散，止血而不留瘀，且“瘀血得祛、新血得生”，有利于血小板恢复。常用化瘀止血药物有三七粉、蒲黄炭、茜草等药味，可随证加用。施今墨先生习以三七、白及相须为用，研末冲服。三七善于散瘀止血止痛；白及苦甘涩、微寒，既能收敛止血，又可消肿生肌，守而不走，以收为要。两者等分，研细粉冲服，善治咳血、吐血等病位偏上的出血症，常用量每日3g左右，临床使用每获良效。

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