中国医学科学院肿瘤医院叶霈智：肿瘤中医处方规律

中国医学科学院肿瘤医院叶霈智：中医处方是在辨证论治的基础上，拟定相应的治法，按照一定的组方原则，选择适宜的药物，酌定用量、用法，妥善配伍组合成方。中医肿瘤因疾病特殊性，所适用的处方规律具有自身特点。

1 肿瘤处方应辩证和辨病有机结合，以扶正祛邪为基本大法

中医肿瘤处方过程中，因为疾病自身的特殊性，组方规律也与常规不同，需要辨病与辩证相结合，注重扶正药物的运用。辨证论治是中医学的主要特色之一，也是中医肿瘤必须坚持的根本原则。但肿瘤作为一大类疾病的总称，不同病理类型、不同部位的肿瘤临床表现各异，发生发展规律各不相同。以体检发现的早期肿瘤病人为例，常常没有明显自觉症状，此时若单纯依靠辨证论治，可能会陷入无证可辨的窘境，这就需要在充分了解疾病特点和发展规律的基础上，结合患者体质来选药组方。所以，在中医肿瘤临床治疗过程中单纯依靠辨证是不够的，在强调辨证的同时，针对已经明确诊断的患者，还应注重把握不同肿瘤发展过程中各自的规律，即把中医辨证与西医辨病二者有机结合，在辨病基础上充分辨证施治。这一点无论对早期病人还是中晚期病人都十分重要。辨病与辨证相结合是临床辨识疾病发展规律的一种深化，不仅克服了对疾病某些病程阶段无证可辨的不足，同时丰富了传统的辨证论治内容，使辨证论治理论有了新的发展。在现代化的肿瘤相关检测手段发展迅速、较为普及的今天，这一组方模式显著地提高了治疗水平。需要说明一点，这里所指的辨病不是简单的针对西医诊断选用几味中药，更重要的是针对不同病种总结归纳出不同的中医病机特点，进而以此为基础来立法、组方。以肺癌为例，在疾病发生发展的不同阶段，热毒、痰湿、血瘀都会有不同程度的体现，而气阴两虚是贯穿疾病始终的主要病机，治疗过程中以益气养阴为基本治法，酌情配合清热解毒、化痰散结、活血化瘀等治法来选药组方，常常收到良好的疗效。不难看出，这里的辨病不是脱离中医理论的西医辨病，而是在传统中医理论指导下把握疾病本质、辨析核心病机的辨病，是与中医肿瘤自身的临床特点相一致的。

就肿瘤而言，中医认为癌毒具有猛烈、深伏、耗散正气、易于扩散等特点，与其他疾病相比具有明显特殊性。肿瘤是全身脏腑功能失调在局部的表现，不同病种、不同个体的病机可能有正虚、气滞、血瘀、痰湿、热毒、寒凝等方面的差异，但总体来说，这类疾病的病机是“全身为虚，局部为实”，其相应治疗原则应虚实兼顾，“扶正祛邪”是贯穿治疗始终的大法。攻补力量的具体排布需要视患者病情而定，疾病早期正虚不甚，治疗以祛邪为主，兼以扶正；至中期时，正气虚损而邪气方盛，宜扶正祛邪并重；病至晚期，正气极弱而癌毒鸱张，则当重在扶正，佐以祛邪抗癌。就目前临床上中医肿瘤患者群来看，除极少数高龄、体弱者之外，很少确诊后单独采用中医方法治疗，绝大部分是术后、放化疗后，或复发、转移的中晚期病人，正气虚损而体质较弱。因而临床治疗中运用扶正祛邪这一治疗大法时，尤其要重视扶正药物的灵活合理运用，而不可过分强调抗癌、祛邪。

2 肿瘤组方应以病机为中心，以法统方，不宜直接套用君臣佐使模式

君臣佐使的配伍方法一直作为方剂学的核心理论被许多教材定义为组方原则，用来分析经典方剂或指导临床组方。尽管近年来关于君臣佐使理论作为“组方原则”是否恰当存在不少争议^[1][2]，但其在方剂学理论体系中的重要地位仍是毋庸置疑的。笔者在临床工作中体会到，君臣佐使理论在中医肿瘤临床谴药处方时有一些含混不清或不合实际之处，其指导性和实用性有一定局限，中医肿瘤本身的病种特殊性决定了相应的处方规律具有自身特点，这个规律在君臣佐使理论基础上有待进一步完善。

临证时辨病与辨证相结合以确定治法，治法一经确立，组方时往往需要视气血阴阳之虚损而调补，揆痰瘀寒热之轻重而攻逐。仍以肺癌为例，针对气阴两虚的根本病机，临床多选用生脉散或沙参麦冬汤加生黄芪；扶正药物多选用黄芪、党参、太子参、生熟地、女贞子等。不难看出，黄芪、太子参等是肺癌处方中的极为常用的药物，生黄芪用量常在30g～40g甚至更多，这一点在许多中医肿瘤名医的治疗经验中都有体现。痰湿凝结者选用胆南星、浙贝母、半夏、青陈皮、僵蚕、葶苈子、瓜蒌、鱼腥草等；气滞血瘀者选用赤芍、桃仁、三七粉、乳香、没药、全蝎、地龙等；热毒炽盛者选用白茅根、紫草、黄芩、地骨皮、草河车、石膏等。此外，方中还经常加入白花蛇舌草、半枝莲、白英、干蟾皮、蛇莓、龙葵、露蜂房等解毒抗癌的药物，以及炒白术、山药、薏苡仁、白扁豆、茯苓等健脾益气药物以培土生金。上述药物共同组成处方的主要部分，另配以止咳、止血、和胃等药味，这样形成的处方虽不是以某个经典成方加减而成，但用诸临床多有效验。若以君臣佐使理论来分析此类处方，重要的问题是君药难以确定。李东垣在《脾胃论·君臣佐使法》^[3]中认为 “君药分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君”即以量大者为君，而方中可能有黄芪、白花蛇舌草、半枝莲、薏苡仁、白茅根等多味药物用量都达30g甚或更多，以黄芪益气为君还是以白花蛇舌草抗癌为君很难界定。张元素明确提出“力大者为君”，据此分析处方，党参20g与露蜂房20g、半枝莲30g、黄芪30g～40g相比，哪一味药物力量最大适宜作君药仍然不好判断。此外，《素问·至真要大论》提出以药物在处方中的作用论君臣佐使，“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使” ^[4]，后世柯琴、吴仪洛等许多医家均认同“以主病者为君”。这种观点虽然不似前两种观点所提出的标准那样明确，却相对更为综合、准确。具体到肿瘤这类病因、病机纷繁复杂的疾病，如何分析“主病者”，笔者认为应紧紧把握病机，以病机为中心。根据已确立的治法以及药物在方中所起的主次作用和配伍关系分析上面的处方，益气养阴法以黄芪、太子参、麦冬、沙参等为主要药物，以其中某一味药为君并不合适。可以考虑突破传统的君药概念，将益气养阴的药物组合整体看作“君药”，并紧扣病机、依此类推来分析处方或组制新方。正所谓“方从法出、以法统方”，这是以病机为中心，对治法与方剂关系的高度概括。

3 善用佐药，提高疗效

在一般组方过程中，比较重视君药与臣药的选择搭配，在肿瘤组方中需要特别强调佐药具有十分重要的作用，医生应用心推敲，这里包含两层含义。首先，因为肿瘤疾病的特殊性，往往需要甄选一些抗肿瘤药物加入方中。以肝癌为例，分析其主要病机，以气血不足为本、气滞血瘀毒聚为标，然肝癌与寻常之胁痛、黄疸、积聚不同，仅使用普通的益气养血、理气、活血化瘀药物很难取效，必须加用抗癌解毒之品，如石见穿、墓头回、八月札、半边莲、龙葵等。这类药物在方中属于佐助药范畴，使用是否得当对疗效会有重要影响。其次，肿瘤处方总体上要注意保持药力平衡，“以平为期”。前面已经提到，扶正药物在处方中有重要地位，益气、温阳、滋阴、养血均属扶正，因病种不同、病机各异而有不同侧重。肝体阴而用阳，治肝癌宜充分考虑滋阴养血柔肝，肝体得充才可能使肝用得复。大致来说，扶正与祛邪抗癌之药力配比以八二或七三为宜，不宜过用攻逐。药力平衡还包括方中的药物总体上不宜过于寒凉或过于温燥。因为肿瘤极少有单纯热证或寒证，如果仅注意扶正，而所用都是一派温热之品或阴柔滋腻之品，难免导致患者服后不适。合理巧妙地运用佐药，在调整全方寒热属性、攻补力量的协调方面有十分重要的作用。此外，综观名家治疗经验，肿瘤方剂中都有和胃消导之品，保护胃气是抗癌处方用药的准则之一^[5]，这类药物也属于佐药范畴，虽药仅二三味，量亦不大，却深得配伍之妙，使处方与患者相合。

总之，中医肿瘤处方应紧紧把握以病机为中心，将辩证和辨病有机结合，确立治法，参考君臣佐使理论，合理排布扶正与祛邪药物，选药组方，以平为期，正如古人将方剂形象地比喻为“有制之师”，使方内不同功效的药物共同形成关系密切、既有协同又有制约的功能整体，取得较好的疗效。

叶霈智最新出诊医院出诊时间：

北京好中医潘家园医馆（张代钊名医工作室）

中国医学科学院肿瘤医院门诊楼北侧300米（北京市朝阳区潘家园9号院28号楼）

可预约挂号联系我们